DEFINICIÓN

Es un término genérico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del organismo; también se habla de «tumores malignos» o «neoplasias malignas». Una característica del cáncer es la multiplicación rápida de células anormales que se extienden más allá de sus límites habituales y pueden invadir partes adyacentes del cuerpo o propagarse a otros órganos, proceso conocido como metástasis. Las metástasis son la principal causa de muerte por cáncer. “OMS-2015”
 lo podemos clasificar en cuanto a su tamaño y apariencia de células (microcítico - no microcítico )

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer traqueal de  bronquios y pulmón (TBL)  fue el mayor número de casos nuevos  en 2013 (1.8millones) 62% en países desarrollados  

• los hombre  eran más propensos ( 1 de cada 18 )

• mujeres 1 de cada 51 mujeres  de igual proporción al cáncer de mama seguidos de colon 

• mayor riesgo en pacientes con EPOC

• 85% de casos asociados al tabaco y con DX tardío  ↓ la supervivencia 

• En Colombia 3 causa de muerte para hombres y 4 para mujeres 

• Se ha mantenido desde el 2004 sin cambios significativos 

• Las tasa más altas en : Antioquia , Quindío ,Caldas , valle del cauca y Risaralda

ETIOLOGÍA

• carcinógenos físicos, como las radiaciones ultravioleta e ionizantes;

• carcinógenos químicos, como los asbestos, los componentes del humo de tabaco, las aflatoxinas (contaminantes de los alimentos) o el arsénico (contaminante del agua de bebida);

• carcinógenos biológicos, como las infecciones causadas por determinados virus, bacterias o parásitos.

FACTORES DE RIESGO 

FISIOPATOLOGÍA

como se observa en los anteriores vídeos los mecanismos que conducen al cáncer son

1. DAÑO CELULAR

2. NEOPLASIA  

3. INACTIVACIÓN DE APOPTOSIS : la apoptosis es la propiedad celular  que se caracteriza por la  destrucción o muerte celular programada  para su control FASES NORMALES  :

• En ninguno de los Casos se vierte el contenido celular al exterior
• Causaría malformaciones Defectos en el Desarrollo, diseases autoinmunes, degenerativas y tumores

4.ANGIOGENESIS:
• AUMENTA DE TAMAÑO  al nutrirse de la sangre oxigenada  -Aumenta el foco canceroso por el torrente sanguíneo
• Produciendo "METÁSTASIS" - "embolismo ACV-TEP"

5.METÁSTASIS

DIFERENTES FACTORES GENÉTICOS

ACTIVIDAD DE LA TELOMERASA

si hay ausencia de esta actividad no programada y no hay muerte celular, con esto hay un aumento de la proliferación y ende crecimiento tumoral.

ANORMALIDADES DE LA MUTILACIÓN

ayuda a mantener la estabilidad del ADN. Una anormalidad conlleva a un aumento de células cancerígenas

INESTABILIDAD MICROSATÉLITE

son zonas de secuencias de ADN pequeñas, su función es repetir de manera frecuente el ADN. Cuando esto tiene una anomalía aumenta el número de mutaciones y replicación de cáncer pulmonar.

RECEPTORES  TRANSMEMBRANA Y SUS LIGANDOS

se relacionan con la embriogénesis pulmonar así llevan a una adecuada formación del pulmón, cuando esto lleva a una sobreexpresión o anomalías tiene una relación de 20 a  60 % de diferente tipos de cáncer pulmonar.

FAMILIA RAS

oncogenesis más importantes del cáncer pulmonar,15 a 20% de los adenocarcinomas, y un 20 a 30% de los cáncer de pulmón no mi crítico.  La familia consiste en ( KRAS, HRAS Y NRAS) . primero cuando hay mutaciones del KRAS hay un 90% de los adenocarcinomas. Y los HRAS,NRAS  se encuentran de manera más frecuente.

FAMILIA MYC

relacionado más frecuentemente con el cáncer de pulmón microcitico su relación está entre 18 y 32% y en el cáncer de pulmón no microcitico está entre 8 y un 12%.

Se asocian a las líneas celulares afectadas por metástasis , se encuentra en pacientes que han tenido tratamiento con quimioterapia o tumores mal inferencia dos.

También se observa en la evolución de tumores de tipo proto- oncogen.

OTRAS FAMILIAS DE ONCOGENES

Ayudan a la aparición de cáncer pulmonar como MYB, JUN, Y FOS , se saben que esta familia ayudan a la proliferación pero siguen en estudios ya que biológicamente estos genes no han sido del todo bien determinados.

GENES SUPRESORES DE TUMOR Y APOPTOSIS

función de coordinación inicial de crecimiento de diferentes tipos celulares para mantener a las células en sus diferentes ciclos vitales. Cuando hay una anomalía lleva a una facilitación del  crecimiento tumoral y no la supresión . Los más importantes :

VÍA DE LA P53 : mantiene la integridad en la fase del daño en el ADN ( genoma ) su función es regular la apoptosis. Cuando se pierde el P53 conlleva a una  vida prolongada de las células con el daño en el ADN y así aumenta las células cancerígenas . Su relación con el cáncer pulmonar no microcitico es de 40 a 60% y en el cáncer de pulmón microcitico es de 40 a 70% . Un dato es que entre un 15 a un 25 % el cáncer desarrolla anticuerpos para combatir la proteína P53 esto lleva a una respuesta inmune corporal

VÍA DE LA P16 : vía central que controla la fase de transición de la G1/S en la función celular , 90% en en cáncer pulmonar microcitico y un 15 a 30% en el cáncer pulmonar no microcitico esta pérdida de la proteína P16 conlleva a un mal pronóstico , el por qué. El gen retinoblastoma que lleva en el cromosoma 13q14 lleva un mal estado y por esto un mal pronóstico y un aumento de tumores pulmonares.

PTEN, FHIT,TGF-B RETINOIDES Y CAROTENOIDES

GEN PTEN: función supresión de crecimiento tumoral, se encuentran en tumores primarios.

GEN FHIT: promueve el crecimiento tumoral y un 40 a 80% se encuentran anomalías en el mRNA en las células cancerígenas y esto lleva a una mala función tumoral y por ende facilita el crecimiento.

VÍA DEL TGF-B: regula la proliferación de tipos de células . Más frecuente en cáncer de colon y en cáncer de pulmón se encuentra relacionada pero se necesitan más estudios.

RETINOIDES Y CAROTENOIDES: función regulación de la morfogénesis pulmonar en el desarrollo fetal. En un fallo hay desarrollo anormal de grupos anormales.

FAMILIA BCL 2 Y APOPTOSIS

la expresión de esta proteína se relaciona con la diferenciación neuroendocrina del cáncer pulmonar, en un 75 a 95% esta en el cáncer de células microciticas son más quimiosensibles por respuesta de la apoptosis.

RESPUESTA DEL HUÉSPED Y PROGRESIÓN DEL TUMOR

COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD : su función es la regulación en todos los tipos de cáncer .

FAS Y LIGANDO FAS: inducción de la vía de apoptosis sobreexpresado en células de defensa . Pacientes con tumores lo que sucede es que facilita el crecimiento tumoral.

ANGIOGÉNESIS TUMORAL

crecimiento endotelial factor más importante en la angiogénesis tumoral, hay también una baja vascularización y un aumento en los fibroblastos en tumores de células no pequeñas encontrado hasta un 70% hay un mal pronóstico . Hay un factor tisular con baja densidad de microvasos .

FACTORES QUE TIENEN INFLUENCIA EN LA FORMACIÓN DE METÁSTASIS

esto depende de los factores del huésped y factores propios de cada tumor y necesitan de la vascularización para nutrirse. Otro factor son las moléculas de adhesión y es muy importante en la fisiopatología.

E-CADERINAS: relación con la diferenciación tumoral, esto incrementa la metástasis . Mal pronóstico del cáncer de pulmón no microciticos

INTEGRINAS : mal pronóstico para los adenocarcinomas.

CD44: la expresión conlleva a un pronóstico adverso en los no microciticos.

COLÁGENO TIPO IV: tumores de mala diferenciación con una baja expresión .

HISTOLÓGICAMENTE LOS CLASIFICAMOS EN

CARCINOMA DE CELULAS NO PEQUEÑAS (NO MICROCITICO )Non- small cell lung cáncer ( NSCLC )

          1. Adenocarcinoma: Representa el 30% de los carcinomas no microcíticos. Es el menos relacionado con el consumo de tabaco, pero aún así es más frecuente en fumadores. Suele aparecer más entre las mujeres y localizarse en zonas más periféricas de los pulmones, por lo que frecuentemente afecta a la pleura y pared torácica. 

       . 2. Carcinoma de células escamosas,  Carcinoma escamoso , epidermoide o espinocelular: Es la variedad de cáncer broncopulmonar más frecuente en nuestro país, representando el 40% de los carcinomas no microcíticos. Suele localizarse en la parte central de los pulmones, y con frecuencia se necrosa en su interior y se asemeja a un absceso. Tiene un crecimiento relativamente lento.

        3. Carcinoma de células grandes Se denomina así por el tamaño de las células que lo componen. Es el tipo menos frecuente de los carcinomas broncopulmonares, representando el 10% de ellos

CARCINOMA DE PULMÓN DE CÉLULAS PEQUEÑAS ( MICROCÍTICO ) small cell lung cancer ( SCLC )

Su nombre deriva del tamaño de sus células (microcítico: células muy pequeñas). Un 20% de los cánceres de pulmón son de este tipo. Se localiza preferentemente en la zona central de los pulmones, pudiendo comprimir vasos, su morfología es de apariencia de granos de avena, estas crecen con rapidez y se diseminan en otros órganos .

OTROS CARCINOMAS MENOS COMUNES 

( carcinomas adenoides quísticos, linfomas, sarcomas)

 TUMORES CARCINOIDES = 5% TÍPICO :

- Crecimiento lento

- con cirugía se elimina

- buen pronóstico

ATÍPICOS :

- menos comunes – pronóstico moderado

SEGÚN EL ESTADIO DEL CÁNCER

DIAGNOSTICO

SIGNOS Y SÍNTOMAS


Dependen del tipo de cáncer que usted tenga, pero pueden abarcar:




Dolor torácico
Tos que no desaparece
Tos con sangre
Fatiga
Pérdida de peso involuntaria
Inapetencia
Dificultad para respirar
Sibilancias
Dolor o sensibilidad en los huesos
Párpado caído
Parálisis facial
Ronquera o cambio de la voz
Dolor articular
Anomalías ungueales
Dolor en el hombro
Dificultad para deglutir
Hinchazón de la cara o los brazos
Debilidad



El diagnóstico del cáncer de pulmón se realiza teniendo en cuenta el estadio del mismo a través del cual se muestra para los parámetros:

· Tamaño, localización y tipo de cáncer que se sospecha

· Edad y afección médica

· Signos y síntomas

· Resultados de pruebas anteriores

A partir de esto nacen las diferentes pruebas diagnósticas asociadas:


BIOPSIA:
- Manera más fácil de detectar cáncer de pulmón, este proceso se realiza extrayendo un trozo del tejido del cuerpo, por medio de una aguja o mediante cirugía.

- Realizado por PATÓLOGO encargado de demostrar si existe presencia de células cancerígenas por medio de un análisis microscópico



Existen también diferentes formas de extraer el tejido para determinar el estadio del cáncer:
- CITOLOGÍA DEL ESPUTO: si existe sospecha , el médico pedirá muestra de esputo para estudio microscópico

Para realizar un diagnóstico a partir de la citología por medio del esputo se necesitan cumplir ciertos criterios en el desarrollo del procedimiento técnico:

1. Se requiere examinar al menos tres muestras para conseguir un buen rendimiento diagnóstico
2. La única limitación que presenta es que el enfermo no sea capaz de expectorar. Si el paciente es incapaz de expectorar, se puede intentar inducir el esputo mediante aerosol salino hipertónico

3. El carcinoma escamoso es el que proporciona mayor índice de citologías positivas.

- BRONCOSCOPIA: el médico pasa un tubo delgado y flexible con una luz en el extremo a través de boca o nariz, a lo largo de la tráquea y vías respiratorias

· Permite reconocer las diferentes modalidades diagnósticas y grado de lesión:

1. Biopsia directa del tumor que se está visualizando.

2. Biopsia transbronquial, si no hay biopsia directa del tumor.












- PUNCIÓN TRANSTORÁCICA: inserta una aguja en el tórax y la dirige directamente hacia el tumor pulmonar
- TORACOCENTESIS: se inserta una aguja a través del tórax en un área del pulmón y la pared torácica donde se puede acumular líquido



TORACOSCOPIA: la técnica consiste en programar el espacio intercostal donde se va introducir el toracoscopio, que llevara una cámara en la cavidad pleural, para medir nódulos a nivel de la pleura
- TORACOTOMÍA: cirujano realiza una incisión en el tórax, donde estudia de forma completa el pulmón realizando biopsias
- MEDIASTINOSCOPIA : extraen una muestra de los ganglios linfáticos en el centro del tórax mediante una pequeña incisión realizada en la parte superior del esternón

ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA ANTES DE REALIZAR CUALQUIER EXAMEN CONOCER HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO; APOYÁNDOSE DE CRITERIOS EN SIGNOS Y SÍNTOMAS REPRESENTADOS EN EL PACIENTE


DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:

-UBICAN LA SITUACIÓN ACTUAL DEL TUMOR
- LOCALIZACIÓN DEL TUMOR
- GRADO DE DISEMINACIÓN DEL TUMOR

* TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR: permite determinar el tamaño y la localización del tumor en el pulmón y tiene en cuenta si ha realizado metástasis en órganos asociados



* GAMMAGRAFÍA ÓSEA: marcador reactivo específico que permite mostrar si existe daño en hueso desarrollándose por lo cual una metástasis ósea.




* TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES ( PET ): se inyecta moléculas de azúcar radiactivo en el cuerpo, las células cancerosas del pulmón y las metástasis absorben el azúcar con mayor rapidez que las células sanas




OTRAS PRUEBAS QUE AYUDAN EN EL DIAGNÓSTICO TENIENDO EN CUENTA EL DAÑO QUE EL CÁNCER PUEDE CAUSAR EN VARIOS ÓRGANOS A NIVEL SISTÉMICO:

- Bioquímica completa: electrolitos, glucosa, calcio y fósforo sérico y función hepática y renal. La alteración de las enzimas hepáticas nos hará sospechar la presencia de metástasis en el hígado. Son muy importantes la albúmina y la LDH.

- Pruebas de función pulmonar como la Espirometría 
CAPACIDAD VITAL < 45     lo mas característico en la restricción pero igualmente puede haber obstrucción VEF1<800ml

-gases arteriales 
se manejan presiones de oxigenos limitrofes a la hipoxemia
hipercapnia - acidosis
deben asociarse a las pruebas de función pulmonar

-hemograma

Basa sus parámetros principalmente en:

*****Hematíes y Hemoglobina:
    

 Anemia, presencia de menos de 13 g/dl de hemoglobina en sangre, 12g/dl en mujeres.
     

Caracterizada por una baja cantidad de hemoglobina a la vez que hay  un exceso de hierro en el
 organismo                                                 

La presencia de anemia en el hemograma obliga a solicitar un estudio que incluirá, estudio ferropénico, niveles de ácido fólico y B12.

****Leucocitos

                 > 10000 leucocitos/mm3 (leucocitosis)

reacción leucemoide/ asociada a infección

leucopenia <400 leucocitos( asociado a metástasis ósea)

****Plaquetas

800.0000 trombocitopenia

Asociado a trastornos medulares, como los síndromes mielo proliferativos.

pruebas de función renal en cáncer pulmonar

**Urea

> 20-30 mg/dl(aumento en la uremia)

Asociada a quimioterapias y fármacos usados en ellas

También puede existir hipoazotemia: proceso común en los pacientes neoplásicos afectados de la denominada CAQUEXIA TUMORAL reflejo del proceso de desnutrición final del cáncer.

**Creatinina

Alterara el proceso de esta proteína en el filtrado glomerular asociado a condiciones renales propias del desarrollo del cáncer, medida principalmente su función  en los niveles en sangre y en orina de 24 horas.

- Marcadores tumorales: como el antigeno carcinoembionario (CEA) aumentado que sirve para el seguimiento clínico yalfafetoproteina (AFP): cuando existen


* RADIOGRAFIA DE TORAX:

- Se puede observar alguna anormalidad en casi el 98% de los pacientes con un carcinoma
- 85% son imágenes sugestivas para sospechar el diagnóstico por las alteraciones pulmonares distales
- La radiografía de tórax detecta el 75% de los cánceres de pulmón.









Otra variable que permite reconocer la radiografía de tórax es el tipo y grado de tumor existente que pueden considerarse así:

- Nódulo pulmonar solitario

- Masa tumoral

- Cavitación y bulla

- Metástasis pulmonares

- Linfangitis carcinomatosa

- Destrucción ósea



Existen otras variables que permiten dar un diagnóstico específico del cáncer presentado y su grado de alcance frente a otros órganos:

5. Invasión de ganglios linfáticos:

- Ensanchamiento hiliar uni o bilateral

- Afectación de ganglios mediastínicos

6. Invasión de estructuras vecinas:
- Invasión de la pared costal
- Parálisis diafragmática
- Derrame pleural
- Síndromes obstructivos de vías aéreas


*. ISÓTOPOS RADIACTIVOS

- Estudio de la perfusión pulmonar
- Gammagrafía con GALIO 67
- Tomografía por Emisión de Positrones (PET)

Se realizan estudios anexos que apoyan el diagnóstico de cáncer a través de estudios intratorácica y extratorácica:
· ESTUDIO DE LA EXTENSIÓN INTRATORÁCICA: Valorar las posibilidades quirúrgicas de un tumor que endoscópicamente es resecable y ante un tumor ya irresecable


· ESTUDIO DE LA EXTENSIÓN EXTRATORÁCICA: Detección de metástasis cuando exista sospecha clínica, exploratoria o analítica

TRATAMIENTO

·  Evaluación previa:

1. se realiza una BIOPSIA para determinar si el paciente tiene cáncer y de qué tipo

2.Exámenes para determinar el estadio del tumor

Estadio del tumor:

   * Estadio 0: cáncer de pulmón de células no pequeñas, estos tumores son no invasores e incapaces de tener metástasis, su curación puede ser posible en una resección quirúrgica como la fototerapia endoscópica con un derivado de hematoporfirina, este tratamiento puede ser eficaz en tumores centrales que se extiendan <1 cm dentro del bronquio.

* Estadio I: La cirugía es la mejor elección para los pacientes este tratamiento debe realizarse dependiendo de la condición médica general del paciente principalmente en su reserva pulmonar,el test de ejercicio cardiopulmonar puede ayudar en la selección de pacientes con función pulmonar limitada y que puedan tolerar la resección pulmonar.

   * Estadio II: El tratamiento de elección para pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (TCNP) es la cirugía igual que en en estadio I se debe considerar la reserva pulmonar del paciente. las opciones de tratamiento son : Lobectomía, Neumonectomía, radioterapia con intención curativa ( para pacientes potencialmente operables que tengan contraindicaciones a la cirugía)

  * Estadio III A:las formas principales de tratamiento para los pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas son : radioterapia, quimioterapia, cirugía y combinaciones de estas modalidades

  * Estadio IIIB: los pacientes con (TCNP) no se benefician solo con la cirugía, son tratados con quimioterapia más radioterapia o radioterapia sola, dependiendo del sitio de complicación del tumor  

  * Estadio IV: la radioterapia puede ser eficaz en los pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas con compromiso local sintomático como :

-Compresión traqueal. esofágica o traqueal

-Metástasis Óseas o cerebrales

-Dolor

-Parálisis de cuerdas vocales

-Hemoptisis

- Síndrome de vena cava superior

APOYO FARMACOLÓGICO:

Se concentra en ciertas anomalías específicas en las células cancerosas:

algunos ejemplos

1.    BEVACIZUMAB (AVASTIN):

·         Impide al tumor crear nuevas provisiones sanguíneas.

·         Los vasos sanguíneos que se conectan a los tumores pueden proveer oxígeno y nutrientes al tumor, permitiéndoles crecer

·         suele administrarse conjuntamente con la quimioterapia y está autorizado para el cáncer pulmonar:

-        células no pequeñas,

-        avanzado

-       Recurrente

2.    ERLOTINIB (TARCEVA):

·         Obstruye a las sustancias químicas que envían señales a las células cancerosas para que crezcan y se dividan.

3.    CRIZOTINIB (XALKORI):

·         Obstruye las sustancias químicas que permiten a las células cancerosas crecer descontroladamente y vivir más tiempo que las células normales.

     EL APOYO FARMACOLÓGICO ESTA DADO POR UN PROCESO DE QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA SEGÚN  ESTADO DE DESARROLLO DEL CÁNCER Y ESTADO DEL PACIENTE, TAMBIÉN ES IMPORTANTE  EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN CASO DE TRASPLANTES  

TRATAMIENTO DE TERAPIA RESPIRATORIA

basado en prevención - rehabilitación y control 

siempre va  a ser de carácter paliativo (aliviar síntomas - no curar la enfermedad)

RESPUESTA DE LA OMS 

En 2013, la OMS puso en marcha el Plan de Acción Global para la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles 2013-2020 que tiene como objetivo reducir la mortalidad prematura por el 25% de cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas. Algunas de las metas de aplicación voluntaria son especialmente importantes para la prevención del cáncer, como la que propone reducir el consumo de tabaco en un 30% entre 2014 y 2025.

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